Agopuntura: validazione scientifica ed evidenze
cliniche
A cura di: Carlo Di Stanislao, Paolo Evangelista, Alberto Lomuscio, Italo Sabelli
Leonardo da Vinci, Codice Atlantico
“Conosco le parole che destano l’amore; ma
una volta destato come quietarlo?”
L’esigenza di una interpretazione scientifica
occidentale delle cutistimolazioni estremo-orientali ha determinato lo studio
dei fenomeni neurochimici e neuroreflessologici indotti sugli Agopunti e sui
Meridiani[1]
[2].
In un primo tempo l’interpretazione occidentale fu di tipo meccanicistico,
basata solo sulla teoria del riflesso nervoso segmentario o plurisegmentario modulato
a livello della Sostanza reticolare e con componenti talamocorticali.
In un secondo tempo, con l’evoluzione della
Neurologia nell’ultimo ventennio, si misero a fuoco meccanismi di tipo
neurochimico[3].
In tempi più recenti, grazie al perfezionamento delle conoscenze sui
neuromodulatori, sui neurotrasmettitori, sulle endorfine e nelle neuroscienze,
un ulteriore salto di qualità è stato determinato con la concezione del
Supersistema PNEI o Psico Neuro Endocrino Immunitario[4] [5].
Questa concezione permette un approccio razionale
alle antiche teorie della Medicina Tradizionale Cinese. ( MTC). L’ organismo
riprende così la sua unitarietà completa , in tutta la sua dignità di Essere
totale, unitarietà che emerge dall’antichissima MTC ed è consona ai dati della
moderna Medicina sperimentale[6]
[7].
L’unitarietà è resa possibile da quintuplici collegamenti: nervosi, bioumorali,
bioenergetici- dell’organismo.
Una visione scientifica del problema degli effetti
delle cutistimolazioni ( CS) sull’organismo comporta differenze del punto di
partenza e delle procedure. Il punto di vista scientifico moderno non è
olistico per definizione e per necessità. E’ materialmente impossibile fare una
ricerca verificando più di una variabile per volta[8]. L’effetto
energopsicosomatico delle CS è determinato da un numero incalcolabile di
variabili inferenziali, vi è l’impossibilità di esaminarle una alla volta[9].
Ogni indagine scientifica deve essere riduzionistica
perchè deve isolare la variabile da indagare, deve mettere a punto un modello
sperimentale con cui studiare la variabile in esame, deve impiegare una
metodologia valida (doppio cieco, randomizzazione, scale analogiche), deve
scegliere unità di misura congrue ed il metodo statistico atto alla valutazione[10]
[11].
Questo vale anche le CS. L’indagine sulle basi neurobiologiche delle CS riporta
alla moderna neurofisiologia.
Si definisce per riflesso una risposta effettrice
stereotipata con base anatomofunzionale limitata. Esistono riflessi segmentari,
plurisegmentari e complessi, a notevole integrazione centrale. Interessanti
sono anche le ricerche scientifiche sulla realtà degli agopunti. La ricerca
moderna dell’esistenza di una entità anatomica peculiare degli Agopunti ( AP)
si può così sintetizzare[12]
[13]
:
-
Da
osservazioni su cadaveri ( Ciszek 1985) furono osservati, nei tessuti
sottostanti gli AP, terminazioni nervose libere, recettori sensoriali, vasi di
grosso calibro, legamenti, tendini e guaine articolari ( Dung 1984).
-
In
corrispondenza degli AP è verificabile una minore resistenza elettrica cutanea
ed una aumentata conduttanza elettrica ( Niboyet 1980, Chan 1984, Reichmanis
1975)
-
Anche
le " vene perforanti" avrebbero importanza nei meccanismi riflessi
delle CS ( Plummer 1979)
-
Chan
(1984) ha osservato che 152 dei 309 AP classici sono in corrispondenza di un
tronco nervoso e 260 sono in corrispondenza di grossi vasi.
-
Niboyet
( 1980) ha messo in rilievo i fasci neurovascolari ascendenti verso
l’epidermide confermando gli studi di Heine ( 1987,88)
-
Chang
Hsiang Tung (1978) indica nelle fibre II e III come più attive nella conduzione
dello stimolo riflesso, Lu Guowei (1986) indica le fibre III, Pomeranz (1987) e
Chen Longshun (1986) indicano le fibre dei gruppi III e IV, conferme a questi
ricercatori provengono da Yan e Zonglian (1989). Questa serie di
sperimentazioni farebbe ipotizzare che le CS stimolerebbero sia
meccanorecettori cutanei ad alta soglia ed a lento adattamento che
propriorecettori muscolari tra i quali i fusi neuromuscolari.
Tornando al tema della verifica scientifica va riconosciuto
che gli studi che valutano l’efficacia richiedono adeguati controlli,
randomizzazione doppia cecità e dettaglio descrittivo per la replicabilità. La
ricerca clinica sull’agopuntura spesso non ha seguito questa metodologia ed i
protocolli di studio variano fortemente da Autore ad Autore[14]. Tali studi
possono mancare di gruppo di controllo, di adeguate misure dell’outcome, delle
analisi statistiche o del follow up a lungo termine.
Gli studi con terapie manuali hanno difficoltà
intrinseche nella progettazione con controlli con placebo e con la doppia
cecità[15].
Tuttavia definire l’agopuntura intrinsecamente non in grado di essere vagliata
sotto il profilo scientifico è davvero eccessivo[16]. Prima delle
validazioni scientifiche più recenti (dell’NHI, dellla British Medical Accademy
e British Medical Society, ad esempio), studi di buon livello scientifico
avevano dimostrato l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento del dolore sia
somatico che viscerale[17]
[18].
I lavori più
interessanti prodotti nel periodo 1975-1995, hanno riguardato il dolore cronico
idiopatico, il dolore lombare cronico, il dolore viscerale nocicettivo, il
dolore post-operativo. Secondo questi studi I parametri di agopuntura che
influenzarono l’outcome sono[19]
[20]
[21]:
-
Sito
d’inserzione dell’ago: E’ ottimale la combinazione di aghi infissi localmente
nei campi recettivi segmentali e di aghi infissi distalmente nei miotomi e
dermotomi, pertanto sia nei segmenti origine del dolore che in altri segmenti.
-
Intensità
della stimolazione: Il dolore diminuisce con ogni inserzione superficiale o con
una stimolazione profonda del punto, ma più pazienti rispondono a quest’ultima.
-
Scelta
del tempo d’intervento: L’agopuntura preventiva per estrazioni dentarie aumenta
il dolore postoperatorio ed il consumo di analgesici. Per contro, il
trattamento della dismenorrea cronica episodica con l’agopuntura una settimana
prima della mestruazione riduce il dolore ed il consumo di analgesici.
-
Modalità
di stimolazione : Il dolore cronico nocicettivo muscolo-scheletrico è ridotto
da una stimolazione elettrica a bassa frequenza. La stimolazione periostale ha
l’effetto maggiore sul dolore nocicettivo viscerale della dismenorrea, sebbene,
anche, altri metodi di agopuntura e di TENS a bassa frequenza riducano il
dolore.
Questi studi dimostrarono inoltre che in mani capaci
ed eseguita da medici qualificati l’agopuntura è quasi priva di effetti
indesiderati e ben accettata dal paziente[22]. Va detto per
inciso che anche ricerche recenti confermano l’efficacia e la sicurezza
dell’agopuntura sia manuale che con elettrostimolazine nel dolore cronico
nocicettivo.
A tal proposito vanno sottolineate le recenti
conclusioni di un gruppo di esperti [23]: “ Molti
specialisti sostengono che i pazienti non traggono benefici quando gli aghi
sono inseriti vicino alla zona che duole, ma piuttosto nei punti del corpo
indicati delle carte dell’agopuntura tradizionale cinese. L’opinione attuale è
che sono necessari altri studi per definire quali condizioni di dolore e quali
pazienti possono essere aiutati dall’agopuntura.
Nel frattempo e` certamente sensato provare
l'agopuntura per alcuni tipi di dolore.” E’ questa la conclusione recente di
review importanti sulla lombalgia[24]
e sull’emicrania[25],
condizioni che da sole giustificherrebbero l’impiego dell’agopuntura su
qualcosa come 19 milioni di italiani. Volendo concludere questa parte relativa
all’analgesia agopunturale, va ricordato che le ampie e documentate ricerche
pubblicate su Pain nella prima metà degli anni ’80 (Lewith G.T.et al., 1983;
Dowson D.et al., 1985) dimostrano che, nel trattamento del dolore cronico,
l’agopuntura ha un indice d'efficacia che oscilla fra il 55 e l’80%, pertanto
ben al di sopra dell’ effetto placebo.
Le ricerche sul meccanismo d'azione iniziano negli
anni settanta e dimostrano che l’analgesia prodotta dall’ agopuntura si deve
alla liberazione di oppiodi endogeni (Nguyen V.N. et al., 1984), con
significative differenze rispetto a metodiche suggestive come l’ipnosi[26].
Lo studio a tutt’oggi più interessante resta quello
di Lung et al., che dimostrò, nei ratti, che l’analgesia agopunturale è
trasmissibile da un animale all’altro mediante circolazione crociata ed è
inibita da farmaci che bloccano i recettori endorfinici[27]. Gli studi sperimentali condotti negli anni
ottanta hanno permesso di dimostrare, poi,
che l’agopuntura agisce attraverso il rilascio di vari mediatori anche
non e che essa eleva la soglia di trasduzione nocicezione.dolore a vari livelli
(Tiengo M., 1997):
-
spinale
-
mesencefalico
-
ipotalamico-talamico-epifisario.
A partire dalle classiche osservazioni di Sjolund è
stato possibile stabilire che:
-
La
stimolzione manuale o elettrica a bassa frequenza (inferiore a 2 Hz) produce
analgesia bloccata dal nolaxone e pertanto di tipo oppioide (recettori m)
-
La
stimolazione elettrica ad alta frequenza (superiore a 2 Hz) determina analgesia
mediata dalle monoamine ed è potenziata dalla somministrazione di agonisti
della serotonina.
Circa la frequenza e l’intensità dell’elettrostimolazione agopunturale i dati
sperimentali dimostrano un'azione fugace ma rapida per le alte frequenze e
lenta e persistente per le basse frequenze ed alte intensità (Karavis M.,
1995).
L’elettroagopuntura è in grado, in base ad
intesità e frequenza, di modulare rilascio differenziato, a livello del sistema
nervoso centrale, di dinorfina ed enkefalina. Un’ampia review su una serie di
ricerche su modelli animali è stata pubblicata quattro anni fa. Si è anche potuto documentare che è
importante, nell’analgesia con puntura semplice ed elettrostimolata, usare sia
punti segmentali (puntara del punto locale dolente) che extrasegmentali (a
distanza dalla zona dolorosa), al fine di produrre il massimo controllo in sede
non solo spinale ma mesencefalica ed ipotalamica[28].
Il punto di vista attuale di molti esperti
della terapia del dolore è che l’agopuntura intervenga sia nella veicolazione
afferente dello stimolo nocicettivo, che nell’attivazione del sistema
discendente d'inibizione, e che,
ancora, sia efficace a livello della modulazione dei mediatori periferici del
dolore e della flogosi. La controirritazione riflessa con aghi produce uno
stimolo nocivo il quale, paradossalmente, determina un’azione analgesica[29].
Una recente ricerca presso l'Istituto di MTC
dello Jiangxi dimostra che in oltre il 60% dei casi, l'indicazione di un
agopunto è correlato con metameri contigui che spiegano, in chiave
neurofisiologica, l'azione specifa dei punti in questione. Un analogo risultato
era stato raggiunto da un'unità di ricerca dell'Università di S. Paolo del
Brasile.
L’effetto dipende dalla localizzazione e
dalla durata dello stimolo, dalle condizioni ambientali e dallo stato
comportamentale. Anche se i dati sono ancora contraddittori, sembra che
l’agopuntura nel dolore sia in grado di agire sia su nocicettori unimodali,
cioè sensibili selettivamente a stimoli meccanici o termici, sia su quelli polimodali, capaci cioè di
rispondere a più di uno stimolo, come ad esempio[30]:
-
stimoli
termici (nocicettori cutanei e viscerali)
-
meccanici
(nocicettori della cute, n. intestinali, n. mesenterici, n. meningei)
-
chimici
(ubiquitari e sensibili a pressioni parziali di O2 e CO2, KCl, H+ serotonina,
acetilcolina, bradichinina, PgE2, sostanza P).
Uno studio molto interessante con ampia review è
stato prodotto nel 1990 (Vibes J., 1990) presso il Laboratorio di Biologia
Applicata dell’Università di Tolosa, in
Francia ed ha dimostrato che l’agopuntura semplice o con elettrostimolazione:
-
agisce
soprattutto sulle fibre mieliniche di tipo Ad
-
incrementa
principalmente i livelli di endorfine nel grigio periacqueduttale (PAG)
-
aumenta
il rilascio di dinorfina a livello del midollo spinale.
Questi dati attestano che l’agopuntura eleva a vari livelli la soglia di
sensibilità dolorifica e con azioni differenziate, che da un lato riduce la
percezione nocitettiva, dall’altro inibisce i
riflessi, ad esempio muscolari, prodotti da corticicuitamenti spinali.
Il primo studio randomizzato e controllato
sull’agopuntura è del 1973[31]
e nel periodo fra il 1975 ed il 1990 quasi sessanta lavori[*] di egual tipo sono
stati condotti su riviste internazionali indicizzate[32] [33].
Pertanto, anche in chiave storica e prima delle ampie review recenti,
affermare, come si fa in molti casi, che l’agopuntura è pratica empirica
destituita da reale possibilità di verifica scientifica risulta improprio[34].
Gli studi condotti negli anni ’70-’80 hanno invece
consentito di dimostrare, di là da ragionevoli dubbi, che l’azione attivata
dall’agopuntura dipende sia dal punto selezionato che dalla metodica di
stimolazione. Così a seconda della direzione d’infissione dell’ago e delle
manovre di rotazione, uno stesso punto può determinare ipertonia o ipotonia
uterina e attivare o inibire il detrusore della vescica[35].
Si è anche potuto evidenziare che l’agopuntura
semplice, l’elettroagopuntura e la cosiddetta moxa revulsivante, attivano
meccanismi diversi in campo sia neurologico, che ormonale che immunitario[36]
[37]
[38].
Una data storica per l’evidenza clinica in agopuntura è il 1997, hanno in cui
il prof. Klein, della National Library of Medicine, pubblica una review su 2032
lavori estratti da 9 riviste indicizzate, relativi al periodo 1970-1996 e
dimostra l’ampia produzione e l’elevata segregazione di dati a disposizione[39]
[40].
La tipologia di tali lavori (con il 10% di ricerche randomizzate e controllate)
è riportata nel sottostante grafico.
Dopo questa ricerca
l’NHI, coinvolgendo diverse
associazioni mediche statunitensi[†],
redige un documento (definito Consensus Conference on Acupuncture)[41],
ove esprime il proprio parere favorevole all’impiego dell’agopuntura in una
dozzina di differenti patologie anche di tipo disfunzionale[‡]. Va detto, tuttavia, che già in precedenza
l’OMS aveva, in un documento del 1977, modificato nel 1990, 1993 ed infine nel
1998[42],
espresso interesse circa il ruolo dell’agopuntura cinese in una trentina di
patologie altiche ed internistiche[§].
Anche la Comunità Europea si è occupata di Medicine
non Convenzionali (MnC) e di agopuntura[43]. Nel 1994 viene
varato il progetto COST B4 che coinvolge 550 gruppi europei nei diversi ambiti
della ricerca clinica nelle MnC. Nel 1997 il Parlamento Europeo promulga
una risoluzione (A4-0075/97) sullo
"Status of non-conventional medicine", che invita la Commissione
Europea a lanciare rigorosi studi sulla sicurezza e l’efficacia delle medicine
di natura complementare o alternativa, nonché ad inserire nozioni di medicina
complementare nei curricula universitari ufficiali. Nel 1998 si conclude con
una Conferenza all’Università di Pavia, il progetto COST B4, con la validazione
dell’efficacia dell’agopuntura in corso di lombalgia, sciatalgia, cefalea e
vomito sia iatrogeno che gravidico.
In tempi più recenti la British Medical Society e la
British Medical Association[44]
hanno espresso pronunciamento favorevole per tutta una serie di patologie che,
in base a lavori internazionali, si dimostrano responsive al trattamento
agopunturistico[**].
Le stesse associazioni hanno potuto documentare che esistono molte ricerche
recenti che documentano non solo l’efficacia clinica, ma anche il meccanismo
d’azione dell’agopuntura. Ne riportiamo tipologia e numero nella sottostante
tabella:
Tipo di studio |
Numero di studi negli ultimi dieci anni |
Meccanismo d'azione
|
56 |
Ricerca di base sul punto di agopuntura |
75 |
Meridiani |
39 |
Analgesia |
241 |
Tolleranza |
36 |
C.fos |
12 |
Oppioidi |
103 |
Serotonina |
39 |
Monoamine |
37 |
Dolore viscerale |
24 |
Dolore muscolo scheletrico |
45 |
Anche altri gruppi internazionali di validazione
scientifica (Effective Health Care, ABC Journal club; Cochrane Library) hanno
promosso ricerche sulle indicazioni dell’agopuntura, che ne hanno verificata
l’efficacia in corso di dolore acuto e cronico, emesi, tinnutus, asma
bronchiale, obesità e riabilitazione neuromotoria dopo ictus[45]
[46]
[47]
[48]
[49]. A fronte di dati così positivi non mancano
critiche soprattutto di ordine metodologico e relative alla qualità dei lavori
prodotti. Sul British Medical Journal (1998), Tang et al. dopo una revisione su
2.500 articoli, basandosi solo sul criterio randomizato e controllato (RTC),
affermano che una piccola percentuale di lavor (l’11%) mostra sufficienti
criteri di affidabilità[50].
Applicando inoltre il punteggio Jadad che varia da 1
a 5 e definisce il rigore scientifico dei lavori, la media per l’agopuntura è
di 2.8: inferiore a quella di omeopatia (3,5) e fitoterapia (4,1)[51].
Alla questione sollevata da Tang è facile rispondere. Nel periodo 1970-90, solo
dal 7 al 15% dei lavori Biomedici è stata strutturata secondo i criteri RTCs,
anche quando pubblicata su riviste di gran prestigio e, pertanto, il livello
della percentuale non è superiore a quello dell’agopuntura. Inoltre non
soltanto le RTCs, ma anche i “casi controllo”,Sperimentazioni controllate, non randomizzate in parallelo,
Sperimentazioni controllate non randomzzate, controlli storici., Sperimentazioni
controllate non randomizzate, controlli con banche dati computerizzate ,
possono ritenersi valide sotto il profilo scientifico. [52].
Circa il Jadad la difficoltà di una diagnosi e di
criteri uniformi di trattamento, il placebo spesso impossibile rendono lo score
di qualità molto basso[53].
Tuttavia fra il 1992 ed il 1999, nove studi (su vomito, lower-back, cefalea)
hanno riportato un punteggio di 5/5[54]. Inoltre i lavori prodotti con criteri scientifici,
come risulta dal sottostante grafico, sono in continuo aumento e, certamente,
miglioreranno anche icriteri intrinseci di validazione.
Motivi di preoccupazione.
Due sono i principali motivi di preoccupazione
secondo la Società Italiana di Agopuntura, relativi agli argomenti di ricerca
da un lato ed alla nazionalità dei lavori dall’altro. Se consideriamo gli
argomenti oggetto di studi clinici nel periodo recente[55]., ci accorgiamo
che essi si interessano di dolore muscolo-scheletrico, cefalea, stroke, nausea,
tabagismo ed asma bronchiale, mentre scarsa è la produzione a riguardo di
patologie ostetriche[56],
psichiatriche[57], immuno-allergiche[58], dermatologiche[59],
ecc
C’è poi da considerare che la maggior parte dei
lavori è prodotta, oltre che in Cina, da USA e Gran Bretagna, con discreta
numerosità anche da parte di Germania e Svezia e grave ritardo da parte di
altri paesi fra cui l’Italia[60].
Attualmente diverse ricerche italiane si stanno realizzando in istituti
ospedalieri ed universitari e riguardano vari aspetti dell’applicazione clinica
dell’agopuntura[††],
ma ci si chiede se tale ricerca potrà continuare dopo l’esclusione
dell’agopuntura dai Livelli Essenziali di Assistenza.
Tale esclusione è basata su criteri di economicità e
di affidabilità scientifica dei risultati. Circa la scientificità credo che si
sia sufficientemente discusso sopra e per quanto concerne l’economicità i data
raccolti nel periodo 1996-2000 dimostrano che i servizi pubblici di agopuntura
forniscono un’attiva economica, affidabile e molto gradita dall’utenza[61]. A ciò si debbono aggiungere alcune
riflessioni di politica sanitaria.
Il cosiddetto Decreto tagliaspesa approvato
recentemente dal Parlamento (Legge n. 405/2001, pubblicata sulla G.U. n. 268
del 17 novembre 2001) ha costretto un’ampia revisione nell’uso delle possibili
risorse, mediche e non, alla luce di nuove necessità economiche che intendono
razionalizzare e contenere la spesa e rinviare altre procedure (fra cui
omeopatia, fitomedicina ed agopuntura) ad altre forme (peraltro non chiarite)
d’erogazione. Si rischia, come notato
alcuni anni fa dal Cardinale Martini, che il processo d’aziendalizzazione e
contrazione della spesa, faccia perdere al cittadino il ruolo di centralità nel
sistema sanitario.
Prima ancora di considerazioni d’ordine sociale, va
posta una questione di tipo squisitamente professionale. I decreti Bindi e
Sirchia chiedono al medico di diventare un burocrate o un ragioniere, di
applicare algoritmi comportamentali basati su semplici calcoli economici e
dimenticano, pericolosamente, che il rapporto fra medico e paziente non è né
neutro né economico e che pertanto, anche nel campo del non convenzionale,
andrebbe riconsiderato di là da costrizioni esclusivamente finanziarie[62]
[63].
Il sociologo Ivan Cavicchi, del tutto recentemente,
in un dettagliato saggio, culturalmente impegnativo e certamente in
controtendenza[64],
ha fatto rilevare l’assurdo di una politica sanitaria che, in campo medico,
sta, di fatto, operando nella direzione di subordinare le dimensioni euristiche
e conoscitive a logiche meramente economiche. In altre parole, da più parti, si
avverte l’errore di impiegare dubbie ragioni economico-politiche per
giustificare scelte strategiche di esclusione e non d’inclusione nel campo
delle prestazioni erogabili da parte delle diverse fasce di cittadini.
[*] 15 fra il 1975 ed il 1980 e 44 fra il 1980 ed il
1990.
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