Agopuntura: validazione scientifica ed evidenze cliniche

 

 

A cura di: Carlo Di Stanislao, Paolo Evangelista, Alberto Lomuscio, Italo Sabelli

 

 

 

 


L’acqua che tocchi dei fiumi, è la prima di quella che viene e l’ultima di quella che va

Leonardo da Vinci, Codice Atlantico

 

Conosco le parole che destano l’amore; ma una volta destato come quietarlo?”

Jean Racine, Tebaide

 

 

 


Generalità ed azione sul dolore

 

L’esigenza di una interpretazione scientifica occidentale delle cutistimolazioni estremo-orientali ha determinato lo studio dei fenomeni neurochimici e neuroreflessologici indotti sugli Agopunti e sui Meridiani[1] [2]. In un primo tempo l’interpretazione occidentale fu di tipo meccanicistico, basata solo sulla teoria del riflesso nervoso segmentario o plurisegmentario modulato a livello della Sostanza reticolare e con componenti talamocorticali.

 

In un secondo tempo, con l’evoluzione della Neurologia nell’ultimo ventennio, si misero a fuoco meccanismi di tipo neurochimico[3]. In tempi più recenti, grazie al perfezionamento delle conoscenze sui neuromodulatori, sui neurotrasmettitori, sulle endorfine e nelle neuroscienze, un ulteriore salto di qualità è stato determinato con la concezione del Supersistema PNEI o Psico Neuro Endocrino Immunitario[4] [5].

 

Questa concezione permette un approccio razionale alle antiche teorie della Medicina Tradizionale Cinese. ( MTC). L’ organismo riprende così la sua unitarietà completa , in tutta la sua dignità di Essere totale, unitarietà che emerge dall’antichissima MTC ed è consona ai dati della moderna Medicina sperimentale[6] [7]. L’unitarietà è resa possibile da quintuplici collegamenti: nervosi, bioumorali, bioenergetici- dell’organismo.

 

Una visione scientifica del problema degli effetti delle cutistimolazioni ( CS) sull’organismo comporta differenze del punto di partenza e delle procedure. Il punto di vista scientifico moderno non è olistico per definizione e per necessità. E’ materialmente impossibile fare una ricerca verificando più di una variabile per volta[8]. L’effetto energopsicosomatico delle CS è determinato da un numero incalcolabile di variabili inferenziali, vi è l’impossibilità di esaminarle una alla volta[9].

 

Ogni indagine scientifica deve essere riduzionistica perchè deve isolare la variabile da indagare, deve mettere a punto un modello sperimentale con cui studiare la variabile in esame, deve impiegare una metodologia valida (doppio cieco, randomizzazione, scale analogiche), deve scegliere unità di misura congrue ed il metodo statistico atto alla valutazione[10] [11]. Questo vale anche le CS. L’indagine sulle basi neurobiologiche delle CS riporta alla moderna neurofisiologia.

 

Si definisce per riflesso una risposta effettrice stereotipata con base anatomofunzionale limitata. Esistono riflessi segmentari, plurisegmentari e complessi, a notevole integrazione centrale. Interessanti sono anche le ricerche scientifiche sulla realtà degli agopunti. La ricerca moderna dell’esistenza di una entità anatomica peculiare degli Agopunti ( AP) si può così sintetizzare[12] [13] :

 

-         Da osservazioni su cadaveri ( Ciszek 1985) furono osservati, nei tessuti sottostanti gli AP, terminazioni nervose libere, recettori sensoriali, vasi di grosso calibro, legamenti, tendini e guaine articolari ( Dung 1984).

 

-         In corrispondenza degli AP è verificabile una minore resistenza elettrica cutanea ed una aumentata conduttanza elettrica ( Niboyet 1980, Chan 1984, Reichmanis 1975)

 

 

-         Anche le " vene perforanti" avrebbero importanza nei meccanismi riflessi delle CS ( Plummer 1979)

 

-         Chan (1984) ha osservato che 152 dei 309 AP classici sono in corrispondenza di un tronco nervoso e 260 sono in corrispondenza di grossi vasi.

 

 

-         Niboyet ( 1980) ha messo in rilievo i fasci neurovascolari ascendenti verso l’epidermide confermando gli studi di Heine ( 1987,88)

 

-         Chang Hsiang Tung (1978) indica nelle fibre II e III come più attive nella conduzione dello stimolo riflesso, Lu Guowei (1986) indica le fibre III, Pomeranz (1987) e Chen Longshun (1986) indicano le fibre dei gruppi III e IV, conferme a questi ricercatori provengono da Yan e Zonglian (1989). Questa serie di sperimentazioni farebbe ipotizzare che le CS stimolerebbero sia meccanorecettori cutanei ad alta soglia ed a lento adattamento che propriorecettori muscolari tra i quali i fusi neuromuscolari.

 

 

Tornando al tema della verifica scientifica va riconosciuto che gli studi che valutano l’efficacia richiedono adeguati controlli, randomizzazione doppia cecità e dettaglio descrittivo per la replicabilità. La ricerca clinica sull’agopuntura spesso non ha seguito questa metodologia ed i protocolli di studio variano fortemente da Autore ad Autore[14]. Tali studi possono mancare di gruppo di controllo, di adeguate misure dell’outcome, delle analisi statistiche o del follow up a lungo termine.

 

Gli studi con terapie manuali hanno difficoltà intrinseche nella progettazione con controlli con placebo e con la doppia cecità[15]. Tuttavia definire l’agopuntura intrinsecamente non in grado di essere vagliata sotto il profilo scientifico è davvero eccessivo[16]. Prima delle validazioni scientifiche più recenti (dell’NHI, dellla British Medical Accademy e British Medical Society, ad esempio), studi di buon livello scientifico avevano dimostrato l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento del dolore sia somatico che viscerale[17] [18].

 

 I lavori più interessanti prodotti nel periodo 1975-1995, hanno riguardato il dolore cronico idiopatico, il dolore lombare cronico, il dolore viscerale nocicettivo, il dolore post-operativo. Secondo questi studi I parametri di agopuntura che influenzarono l’outcome sono[19] [20] [21]:

 

-         Sito d’inserzione dell’ago: E’ ottimale la combinazione di aghi infissi localmente nei campi recettivi segmentali e di aghi infissi distalmente nei miotomi e dermotomi, pertanto sia nei segmenti origine del dolore che in altri segmenti.

-         Intensità della stimolazione: Il dolore diminuisce con ogni inserzione superficiale o con una stimolazione profonda del punto, ma più pazienti rispondono a quest’ultima.

 

-         Scelta del tempo d’intervento: L’agopuntura preventiva per estrazioni dentarie aumenta il dolore postoperatorio ed il consumo di analgesici. Per contro, il trattamento della dismenorrea cronica episodica con l’agopuntura una settimana prima della mestruazione riduce il dolore ed il consumo di analgesici.

 

 

-         Modalità di stimolazione : Il dolore cronico nocicettivo muscolo-scheletrico è ridotto da una stimolazione elettrica a bassa frequenza. La stimolazione periostale ha l’effetto maggiore sul dolore nocicettivo viscerale della dismenorrea, sebbene, anche, altri metodi di agopuntura e di TENS a bassa frequenza riducano il dolore.

 

Questi studi dimostrarono inoltre che in mani capaci ed eseguita da medici qualificati l’agopuntura è quasi priva di effetti indesiderati e ben accettata dal paziente[22]. Va detto per inciso che anche ricerche recenti confermano l’efficacia e la sicurezza dell’agopuntura sia manuale che con elettrostimolazine nel dolore cronico nocicettivo.

 

A tal proposito vanno sottolineate le recenti conclusioni di un gruppo di esperti [23]: “ Molti specialisti sostengono che i pazienti non traggono benefici quando gli aghi sono inseriti vicino alla zona che duole, ma piuttosto nei punti del corpo indicati delle carte dell’agopuntura tradizionale cinese. L’opinione attuale è che sono necessari altri studi per definire quali condizioni di dolore e quali pazienti possono essere aiutati dall’agopuntura.

 

Nel frattempo e` certamente sensato provare l'agopuntura per alcuni tipi di dolore.” E’ questa la conclusione recente di review importanti sulla lombalgia[24] e sull’emicrania[25], condizioni che da sole giustificherrebbero l’impiego dell’agopuntura su qualcosa come 19 milioni di italiani. Volendo concludere questa parte relativa all’analgesia agopunturale, va ricordato che le ampie e documentate ricerche pubblicate su Pain nella prima metà degli anni ’80 (Lewith G.T.et al., 1983; Dowson D.et al., 1985) dimostrano che, nel trattamento del dolore cronico, l’agopuntura ha un indice d'efficacia che oscilla fra il 55 e l’80%, pertanto ben al di sopra dell’ effetto placebo.

 

Le ricerche sul meccanismo d'azione iniziano negli anni settanta e dimostrano che l’analgesia prodotta dall’ agopuntura si deve alla liberazione di oppiodi endogeni (Nguyen V.N. et al., 1984), con significative differenze rispetto a metodiche suggestive come l’ipnosi[26].

 

Lo studio a tutt’oggi più interessante resta quello di Lung et al., che dimostrò, nei ratti, che l’analgesia agopunturale è trasmissibile da un animale all’altro mediante circolazione crociata ed è inibita da  farmaci che  bloccano i recettori endorfinici[27].  Gli studi sperimentali condotti negli anni ottanta hanno permesso di dimostrare, poi,  che l’agopuntura agisce attraverso il rilascio di vari mediatori anche non e che essa eleva la soglia di trasduzione nocicezione.dolore a vari livelli (Tiengo M., 1997):

 

-         spinale

-         mesencefalico

-         ipotalamico-talamico-epifisario.

 

A partire dalle classiche osservazioni di Sjolund è stato possibile stabilire che:

 

-         La stimolzione manuale o elettrica a bassa frequenza (inferiore a 2 Hz) produce analgesia bloccata dal nolaxone e pertanto di tipo oppioide (recettori m)

 

-         La stimolazione elettrica ad alta frequenza (superiore a 2 Hz) determina analgesia mediata dalle monoamine ed è potenziata dalla somministrazione di agonisti della serotonina.

 

 

Circa la frequenza e l’intensità  dell’elettrostimolazione agopunturale i dati sperimentali dimostrano un'azione fugace ma rapida per le alte frequenze e lenta e persistente per le basse frequenze ed alte intensità (Karavis M., 1995). 

 

L’elettroagopuntura è in grado, in base ad intesità e frequenza, di modulare rilascio differenziato, a livello del sistema nervoso centrale, di dinorfina ed enkefalina. Un’ampia review su una serie di ricerche su modelli animali è stata pubblicata quattro anni fa.  Si è anche potuto documentare che è importante, nell’analgesia con puntura semplice ed elettrostimolata, usare sia punti segmentali (puntara del punto locale dolente) che extrasegmentali (a distanza dalla zona dolorosa), al fine di produrre il massimo controllo in sede non solo spinale ma mesencefalica ed ipotalamica[28]. 

 

Il punto di vista attuale di molti esperti della terapia del dolore è che l’agopuntura intervenga sia nella veicolazione afferente dello stimolo nocicettivo, che nell’attivazione del sistema discendente d'inibizione, e  che, ancora, sia efficace a livello della modulazione dei mediatori periferici del dolore e della flogosi. La controirritazione riflessa con aghi produce uno stimolo nocivo il quale, paradossalmente, determina un’azione analgesica[29].

 

Una recente ricerca presso l'Istituto di MTC dello Jiangxi dimostra che in oltre il 60% dei casi, l'indicazione di un agopunto è correlato con metameri contigui che spiegano, in chiave neurofisiologica, l'azione specifa dei punti in questione. Un analogo risultato era stato raggiunto da un'unità di ricerca dell'Università di S. Paolo del Brasile.

 

L’effetto dipende dalla localizzazione e dalla durata dello stimolo, dalle condizioni ambientali e dallo stato comportamentale. Anche se i dati sono ancora contraddittori, sembra che l’agopuntura nel dolore sia in grado di agire sia su nocicettori unimodali, cioè sensibili selettivamente a stimoli meccanici o termici,  sia su quelli polimodali, capaci cioè di rispondere a più di uno stimolo, come ad esempio[30]:

 

-         stimoli termici (nocicettori cutanei e viscerali)

 

-         meccanici (nocicettori della cute, n. intestinali, n. mesenterici, n. meningei)

 

-         chimici (ubiquitari e sensibili a pressioni parziali di O2 e CO2, KCl, H+ serotonina, acetilcolina, bradichinina, PgE2, sostanza P).

 

Uno studio molto interessante con ampia review è stato prodotto nel 1990 (Vibes J., 1990) presso il Laboratorio di Biologia Applicata dell’Università di  Tolosa, in Francia ed ha dimostrato che l’agopuntura semplice o con elettrostimolazione:

 

-         agisce soprattutto sulle fibre mieliniche di tipo Ad

 

-         incrementa principalmente i livelli di endorfine nel grigio periacqueduttale (PAG)

 

 

-         aumenta il rilascio di dinorfina a livello del midollo spinale.

 

Questi dati attestano che l’agopuntura  eleva a vari livelli la soglia di sensibilità dolorifica e con azioni differenziate, che da un lato riduce la percezione nocitettiva, dall’altro inibisce i  riflessi, ad esempio muscolari, prodotti da corticicuitamenti spinali.

 

Validazioni scientifiche, riconoscimenti,  critiche, repliche

 

Il primo studio randomizzato e controllato sull’agopuntura è del 1973[31] e nel periodo fra il 1975 ed il 1990 quasi sessanta lavori[*] di egual tipo sono stati condotti su riviste internazionali indicizzate[32] [33]. Pertanto, anche in chiave storica e prima delle ampie review recenti, affermare, come si fa in molti casi, che l’agopuntura è pratica empirica destituita da reale possibilità di verifica scientifica risulta improprio[34].

 

Gli studi condotti negli anni ’70-’80 hanno invece consentito di dimostrare, di là da ragionevoli dubbi, che l’azione attivata dall’agopuntura dipende sia dal punto selezionato che dalla metodica di stimolazione. Così a seconda della direzione d’infissione dell’ago e delle manovre di rotazione, uno stesso punto può determinare ipertonia o ipotonia uterina e attivare o inibire il detrusore della vescica[35].

 

Si è anche potuto evidenziare che l’agopuntura semplice, l’elettroagopuntura e la cosiddetta moxa revulsivante, attivano meccanismi diversi in campo sia neurologico, che ormonale che immunitario[36] [37] [38]. Una data storica per l’evidenza clinica in agopuntura è il 1997, hanno in cui il prof. Klein, della National Library of Medicine, pubblica una review su 2032 lavori estratti da 9 riviste indicizzate, relativi al periodo 1970-1996 e dimostra l’ampia produzione e l’elevata segregazione di dati a disposizione[39] [40]. La tipologia di tali lavori (con il 10% di ricerche randomizzate e controllate) è riportata nel sottostante grafico.

 

 

 


Dopo questa ricerca l’NHI, coinvolgendo  diverse associazioni mediche statunitensi[†], redige un documento (definito Consensus Conference on Acupuncture)[41], ove esprime il proprio parere favorevole all’impiego dell’agopuntura in una dozzina di differenti patologie anche di tipo disfunzionale[‡].  Va detto, tuttavia, che già in precedenza l’OMS aveva, in un documento del 1977, modificato nel 1990, 1993 ed infine nel 1998[42], espresso interesse circa il ruolo dell’agopuntura cinese in una trentina di patologie altiche ed internistiche[§].

 


Anche la Comunità Europea si è occupata di Medicine non Convenzionali (MnC) e di agopuntura[43]. Nel 1994 viene varato il progetto COST B4 che coinvolge 550 gruppi europei nei diversi ambiti della ricerca clinica nelle MnC. Nel 1997 il Parlamento Europeo promulga una  risoluzione (A4-0075/97) sullo "Status of non-conventional medicine", che invita la Commissione Europea a lanciare rigorosi studi sulla sicurezza e l’efficacia delle medicine di natura complementare o alternativa, nonché ad inserire nozioni di medicina complementare nei curricula universitari ufficiali. Nel 1998 si conclude con una Conferenza all’Università di Pavia, il progetto COST B4, con la validazione dell’efficacia dell’agopuntura in corso di lombalgia, sciatalgia, cefalea e vomito sia iatrogeno che  gravidico.

 

In tempi più recenti la British Medical Society e la British Medical Association[44] hanno espresso pronunciamento favorevole per tutta una serie di patologie che, in base a lavori internazionali, si dimostrano responsive al trattamento agopunturistico[**]. Le stesse associazioni hanno potuto documentare che esistono molte ricerche recenti che documentano non solo l’efficacia clinica, ma anche il meccanismo d’azione dell’agopuntura. Ne riportiamo tipologia e numero nella sottostante tabella:

 

Tipo di studio

Numero di studi negli ultimi dieci anni

Meccanismo d'azione          

 

 

56

Ricerca di base sul punto di agopuntura

75

Meridiani

39

Analgesia

241

Tolleranza

36

C.fos

12

Oppioidi

103

Serotonina

39

Monoamine

37

Dolore viscerale

24

Dolore muscolo scheletrico

45

 

Anche altri gruppi internazionali di validazione scientifica (Effective Health Care, ABC Journal club; Cochrane Library) hanno promosso ricerche sulle indicazioni dell’agopuntura, che ne hanno verificata l’efficacia in corso di dolore acuto e cronico, emesi, tinnutus, asma bronchiale, obesità e riabilitazione neuromotoria dopo ictus[45] [46] [47] [48] [49].  A fronte di dati così positivi non mancano critiche soprattutto di ordine metodologico e relative alla qualità dei lavori prodotti. Sul British Medical Journal (1998), Tang et al. dopo una revisione su 2.500 articoli, basandosi solo sul criterio randomizato e controllato (RTC), affermano che una piccola percentuale di lavor (l’11%) mostra sufficienti criteri di affidabilità[50].  

 

Applicando inoltre il punteggio Jadad che varia da 1 a 5 e definisce il rigore scientifico dei lavori, la media per l’agopuntura è di 2.8: inferiore a quella di omeopatia (3,5) e fitoterapia (4,1)[51]. Alla questione sollevata da Tang è facile rispondere. Nel periodo 1970-90, solo dal 7 al 15% dei lavori Biomedici è stata strutturata secondo i criteri RTCs, anche quando pubblicata su riviste di gran prestigio e, pertanto, il livello della percentuale non è superiore a quello dell’agopuntura. Inoltre non soltanto le RTCs, ma anche i “casi controllo”,Sperimentazioni controllate, non randomizzate in parallelo, Sperimentazioni controllate non randomzzate, controlli storici., Sperimentazioni controllate non randomizzate, controlli con banche dati computerizzate , possono ritenersi valide sotto il profilo scientifico. [52]. 

 

Circa il Jadad la difficoltà di una diagnosi e di criteri uniformi di trattamento, il placebo spesso impossibile rendono lo score di qualità molto basso[53]. Tuttavia fra il 1992 ed il 1999, nove studi (su vomito, lower-back, cefalea) hanno riportato un punteggio di 5/5[54]. Inoltre  i lavori prodotti con criteri scientifici, come risulta dal sottostante grafico, sono in continuo aumento e, certamente, miglioreranno anche icriteri intrinseci di validazione.


 

 


Motivi di preoccupazione.

Due sono i principali motivi di preoccupazione secondo la Società Italiana di Agopuntura, relativi agli argomenti di ricerca da un lato ed alla nazionalità dei lavori dall’altro. Se consideriamo gli argomenti oggetto di studi clinici nel periodo recente[55]., ci accorgiamo che essi si interessano di dolore muscolo-scheletrico, cefalea, stroke, nausea, tabagismo ed asma bronchiale, mentre scarsa è la produzione a riguardo di patologie  ostetriche[56], psichiatriche[57],  immuno-allergiche[58], dermatologiche[59], ecc

 

 


 


C’è poi da considerare che la maggior parte dei lavori è prodotta, oltre che in Cina, da USA e Gran Bretagna, con discreta numerosità anche da parte di Germania e Svezia e grave ritardo da parte di altri paesi fra cui l’Italia[60]. Attualmente diverse ricerche italiane si stanno realizzando in istituti ospedalieri ed universitari e riguardano vari aspetti dell’applicazione clinica dell’agopuntura[††], ma ci si chiede se tale ricerca potrà continuare dopo l’esclusione dell’agopuntura dai Livelli Essenziali di Assistenza. 

 

Tale esclusione è basata su criteri di economicità e di affidabilità scientifica dei risultati. Circa la scientificità credo che si sia sufficientemente discusso sopra e per quanto concerne l’economicità i data raccolti nel periodo 1996-2000 dimostrano che i servizi pubblici di agopuntura forniscono un’attiva economica, affidabile e molto gradita dall’utenza[61].  A ciò si debbono aggiungere alcune riflessioni di politica sanitaria.

 

Il cosiddetto Decreto tagliaspesa approvato recentemente dal Parlamento (Legge n. 405/2001, pubblicata sulla G.U. n. 268 del 17 novembre 2001) ha costretto un’ampia revisione nell’uso delle possibili risorse, mediche e non, alla luce di nuove necessità economiche che intendono razionalizzare e contenere la spesa e rinviare altre procedure (fra cui omeopatia, fitomedicina ed agopuntura) ad altre forme (peraltro non chiarite) d’erogazione.  Si rischia, come notato alcuni anni fa dal Cardinale Martini, che il processo d’aziendalizzazione e contrazione della spesa, faccia perdere al cittadino il ruolo di centralità nel sistema sanitario.

 

Prima ancora di considerazioni d’ordine sociale, va posta una questione di tipo squisitamente professionale. I decreti Bindi e Sirchia chiedono al medico di diventare un burocrate o un ragioniere, di applicare algoritmi comportamentali basati su semplici calcoli economici e dimenticano, pericolosamente, che il rapporto fra medico e paziente non è né neutro né economico e che pertanto, anche nel campo del non convenzionale, andrebbe riconsiderato di là da costrizioni esclusivamente finanziarie[62] [63].

 

Il sociologo Ivan Cavicchi, del tutto recentemente, in un dettagliato saggio, culturalmente impegnativo e certamente in controtendenza[64], ha fatto rilevare l’assurdo di una politica sanitaria che, in campo medico, sta, di fatto, operando nella direzione di subordinare le dimensioni euristiche e conoscitive a logiche meramente economiche. In altre parole, da più parti, si avverte l’errore di impiegare dubbie ragioni economico-politiche per giustificare scelte strategiche di esclusione e non d’inclusione nel campo delle prestazioni erogabili da parte delle diverse fasce di cittadini.


 

 

 

 

 

 



[*] 15 fra il 1975 ed il 1980 e 44 fra il 1980 ed il 1990. 

[†]

 

 

[‡]

 

[§]

 

 

 

[**]

 

 

[††]

 

 



Bibliografia

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